Os direitos de quem teve a cobertura do tratamento negada pelo plano de saúde.
A incapacidade do Poder Público em proporcionar um sistema de saúde pública que possa atender o cidadão de modo eficaz e rápido é notória. Há anos a população enfrenta filas e demorados agendamentos para consultas, exames e tratamentos.
Para aqueles que possuem capacidade financeira, a alternativa para essa penosa realidade é a contratação de plano de saúde, mediante o pagamento de mensalidades.
Entretanto, mesmo quem contrata plano de saúde privado enfrenta problemas. Pedidos para realização de procedimentos de alto valor são, rotineiramente, indeferidos (negados) pelas gestoras de planos de saúde. Geralmente, a negativa é justificada com a alegação de que o tratamento ou exame não possui cobertura contratual, pois não se encontra nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, instituídas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a qual estabelece um rol de procedimentos que o plano de saúde deve obrigatoriamente cobrir.
Em oposição a essa alegação das operadoras de plano de saúde, os Tribunais entendem que havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o seu tratamento. Assim, prevalecem as decisões no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é a referência mínima de tratamentos e exames a serem suportados pelos planos, bem como que eventual exclusão de procedimento deve ser realizada de forma expressa, clara e objetiva no contrato. Determinando, deste modo, a realização do procedimento ou o ressarcimento do valor pago pelo consumidor/paciente.
Igual entendimento socorre o consumidor/paciente nos casos em que o tratamento deve ser realizado com medicamento cuja bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) indica o uso para outra finalidade (tratamento Off Label). Aqui, ainda deve ser acrescentado que a operadora do plano de saúde não pode restringir as alternativas de tratamento, desde que prescrita por profissional habilitado, pois o médico responsável é quem está apto a indicar o melhor tratamento para o paciente.
Caso o consumidor/paciente tenha a cobertura para procedimento negada pela operadora do plano de saúde, poderá buscar a realização ou reembolso pela via judicial. Contudo, deve ser ressaltado que cada plano de saúde tem um contrato com suas particularidades, assim como a situação de cada consumidor/paciente possui suas especificidades, o que revela a importância de consultar um advogado para analisar o caso.
Aelton Marçal P. da Silva
Andreoli & Andreoli Advogados Associados
