CASOS EM QUE A SEGURADORA NÃO PODE NEGAR O PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO.
O Contrato de Seguro.
Pelo contrato de seguro, o segurado paga o prêmio (valor) ao segurador (companhia de seguros/seguradora), para que, caso ocorra um evento danoso (sinistro), possa receber determinando montante como indenização.
Existem duas espécies de contrato de seguro: a) seguro de dano e b) seguro de pessoas. O seguro de dano é aquele que garante o segurado nos casos de danos que possam ocorrer aos seus bens, ficando a indenização do seguro restringida ao valor do bem segurado, como por exemplo, o seguro de automóveis, de cargas ou residencial. O seguro de pessoa, por sua vez, tem a função de garantir o segurado em face de lesão sobre a sua personalidade, como por exemplo, o seguro de vida e o seguro de acidentes pessoais.
Tanto o segurado como o segurador devem atuar com estrita boa-fé na fase preliminar à contratação e durante a vigência do contrato de seguro.
Por parte do segurado, ele deve preencher a cláusula de perfil (formulário fornecido pelo segurador antes do contrato) com boa-fé e veracidade, não podendo omitir ou alterar informações. É com base na cláusula de perfil que a companhia de seguros poderá avaliar o risco, estimar o prêmio e aceitar ou não a contratação. Ainda, deverá comunicar o sinistro ao segurador tão logo tenha ciência da sua ocorrência.
Do mesmo modo, o segurador deve fornecer todas as informações relevantes sobre as especificidades da cobertura do seguro, sua vigência, exceções não abrangidas pelo contrato, bem como não pode omitir outras informações e documentos quando solicitados.
Não são raras as vezes que após ocorrência do sinistro, o segurado entende ter direito ao pagamento da indenização, ao passo que a companhia de seguros possui entendimento diverso, negando-se a realizar o pagamento, com a justificativa de que a situação está fora da cobertura contratual ou que houve agravamento intencional do risco pela conduta do segurado.
Abaixo veremos algumas hipóteses em que a seguradora nega, indevidamente, o pagamento da indenização prevista no contrato de seguro.
1. Negativa de indenização por falta de pagamento do prêmio do seguro.
O Código Civil e os contratos de seguro estabelecem que o segurado não terá direito à indenização se não estiver com o pagamento do prêmio (mensalidade, valor pago pelo seguro) em dia.
Contudo, o Poder Judiciário tem suavizado essas disposições. O entendimento majoritário é no sentido de que o mero atraso no pagamento da prestação do prêmio não cancela ou desonera automaticamente a seguradora de pagar a indenização pelo sinistro. A companhia de seguros deve notificar o segurado sobre a falta do pagamento, constituindo-o em mora, para somente depois poder cancelar o contrato e negar futura indenização.
2. Negativa de indenização de seguro de vida por doença preexistente.
Invariavelmente, oscontratos de seguro contêm cláusulas excluindo a obrigação da seguradora pagar a indenização caso o falecimento do segurado decorra de uma doença que já possuía antes da contratação. Isto é permitido pela lei.
Entretanto, se ao preencher a cláusula de perfil (formulário que antecede o contrato), o segurado não informou que possuía determinada doença, caberá à seguradora comprovar que o segurado omitiu intencionalmente a existência da enfermidade, ou seja, deverá comprovar que o segurado sabia que tinha do adoecimento, mas que mentiu ao preencher o formulário.
Esse é o entendimento que predomina no Poder Judiciário, pois a cláusula contratual que afasta a responsabilidade da seguradora nos casos de doença preexistente deve ser interpretada restritivamente. De tal sorte, a cláusula de exclusão da cobertura somente deve prevalecer na hipótese de ter sido exigido exame médico prévio do segurado, ou, ainda, com a seguradora apresentando prova cabal da má-fé na omissão da enfermidade. Esse entendimento foi consolidado na súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”
Aliás, o Superior Tribunal de Justiça, decidiu, recentemente, que não pode ser negada a indenização securitária por doença preexistente se ao tempo da contratação do seguro de vida, o segurado ainda estava investigando a possibilidade de estar com determinada doença, melhor dizendo, o segurado ainda não tinha diagnóstico conclusivo da enfermidade.
3. Negativa de indenização de seguro de vida em decorrência de suicídio.
Se o contrato de seguro de vida contiver cláusula afastando o direito ao pagamento da indenização em caso de morte voluntária do segurado (suicídio), essa disposição será nula e poderá ser afastada em eventual ação judicial.
O Código Civil estabelece que o beneficiário somente não receberá a indenização no caso de o segurado se suicidar durante os dois primeiros anos do contrato. Se o suicídio aconteceu após esse prazo, a indenização deverá ser paga ao beneficiário.
Essa disposição foi reforçada pela súmula 610 do Superior Tribunal de Justiça: “O suicídio não é coberto nos dois primeiros anos de vigência do contrato de seguro de vida, ressalvado o direito do beneficiário à devolução do montante da reserva técnica formada”.
De tal forma, caso o suicídio ocorra durante os dois anos iniciais do contrato de seguro, o beneficiário terá direito somente à devolução dos valores pagos à seguradora pelo segurado.
4. Negativa de indenização por danos materiais e/ou morais decorrentes de acidente de trânsito em que o condutor segurado se encontrava em estado de embriaguez.
Há muitos anos as companhias de seguros inseriram nos contratos cláusulas que as isentam de pagar a indenização dos danos decorrentes de acidente de trânsito em que o condutor do veículo esteja sob efeito etílico. Entende-se que dirigir o automóvel nessas condições aumenta (agrava) o risco de acidente.
Entretanto, essa exclusão do dever de a seguradora indenizar o condutor pelos danos segurados possui alguns limites e particularidades.
No caso de acidente automobilístico em que o condutor se encontrava sob efeitos da embriaguez, a existência de cláusula prevendo a exclusão da indenização por dano material para esta hipótese não é suficiente, por si só, para negar o direito à cobertura. Caso seja provado o estado etílico do condutor do veículo no momento do sinistro, será presumido que o risco foi agravado e a cobertura poderá ser negada pela seguradora.
Em contraposição, o segurado poderá comprovar que o estado etílico não agravou e não influenciou para que o acidente ocorresse (ex.: falha mecânica do automóvel, culpa do outro motorista, problemas na pista, animal na via).
Assim, se o segurado comprovar que o acidente ocorreria independentemente da embriaguez, a indenização securitária deverá ser paga.
5. Negativa de indenização de seguro de vida por acidente de trânsito em que o condutor segurado se encontrava em estado de embriaguez.
Ao contrário do seguro de dano (como visto no item anterior), no caso específico do seguro de vida, a indenização não poderá ser negada em caso de acidente automobilístico em que o segurado se encontrava em estado de alcoolemia.
O Poder Judiciário entende que a cláusula contratual que exclui de cobertura do seguro de vida para esta hipótese é abusiva. O entendimento que prevalece é que o seguro de vida tem cobertura ampla, abarcando, inclusive, a hipótese em que o segurado conduzia o veículo sob efeitos do álcool.
Inclusive, essa matéria se encontra pacificada, com a edição da súmula nº 620 do Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: “A embriaguez do segurado não exime a seguradora do pagamento da indenização prevista em contrato de seguro de vida”.
6) Negativa de indenização por carteira nacional de habilitação vencida.
É de conhecimento de todos que a legislação proíbe a condução de veículo automotor se a carteira nacional de habilitação não estiver no prazo de validade. Seguindo esse entendimento, muitas seguradoras incluem cláusulas contratuais excluindo a obrigação de indenizar caso o segurado esteja com a CNH vencida no momento do acidente.
Porém, caso o segurado se encontre com a carteira nacional de habilitação vencida no momento do sinistro, a seguradora não poderá negar a indenização. Prevalece o entendimento de que a CNH vencida, na data do acidente, não configura, em tese, agravamento do risco, capaz de excluir a responsabilidade da empresa seguradora em efetuar a indenização correspondente.
O fato de o segurado conduzir veículo automotor com a carteira de habilitação vencida é considerada infração administrativa, com repercussão unicamente junto aos órgãos de trânsito, devendo a seguradora realizar o pagamento da indenização, nos limites do contrato de seguro.
CONCLUSÃO.
Ao contratar um seguro, o segurado deve se atentar à apólice e ao contrato, a fim de verificar a validade, a cobertura e suas respectivas exclusões. Além disso, caso tenha a indenização decorrente de sinistro negada, verifique com o seu corretor ou advogado se a negativa de cobertura está realmente correta.
Andreoli & Andreoli Advogados Associados
Aelton Marçal P. da Silva
Não são raras as vezes que após ocorrência do sinistro, o segurado entende ter direito ao pagamento da indenização, ao passo que a companhia de seguros possui entendimento diverso, negando-se a realizar o pagamento, com a justificativa de que a situação está fora da cobertura contratual ou que houve agravamento intencional do risco pela conduta do segurado.
Para ver algumas hipóteses em que a seguradora nega, indevidamente, o pagamento da indenização prevista no contrato de seguro.
Não são raras as vezes que após ocorrência do sinistro, o segurado entende ter direito ao pagamento da indenização, ao passo que a companhia de seguros possui entendimento diverso, negando-se a realizar o pagamento, com a justificativa de que a situação está fora da cobertura contratual ou que houve agravamento intencional do risco pela conduta do segurado.
Porém, existem alguns casos em que o segurado pode obrigar a seguradora a pagar a indenização, mesmo tendo seu pedido inicialmente negado.
Para saber sobre algumas hipóteses em que a seguradora nega indevidamente o pagamento da indenização prevista no contrato de seguro, clique no link da bio e visualize o artigo completo escrito pelo advogado Aelton Marçal P. da Silva.
